市直各定点医疗机构：
按照《关于做好2015年度市直医疗保险、生育保险定点医疗机构服务质量年度考核的通知》和《关于做好2015年度“两定”机构资格年审工作的通知》要求，市局组成考核组对市内31家提供住院服务和22家提供门诊服务的定点医疗机构医疗服务质量进行年度考核，考核采用实地“查、看、听”的方式并结合日常管理情况进行，对各定点医疗机构执行医保政策及提供服务情况进行综合评定，同时对照细则，对“两定”机构相关资质进行年度审核。现将有关情况通报如下：
一、执行医保政策和服务协议情况良好
1、医保基础工作开展良好。各定点医疗机构都高度重视医保工作，均有明确的医保分管领导和专兼职人员，组织机构健全。基础设施和规章制度完善，悬挂定点铜牌，设立医保宣传栏和投诉箱，公示诊疗项目和药品价格。参保人员测评总体满意度在90%以上。
2、医疗服务管理比较规范。大部分定点医疗机构门诊医疗和住院诊疗登记清楚、书写规范，病历书写达到规定要求，能够执行医疗护理技术操作常规，能够贯彻因病施治的原则。大多数医院能做到合理检查、治疗、用药，门诊处方量没有超过3-7天常用量，医疗和药品管理符合规定，特殊检查治疗和服务办理程序规范，登记清楚，特殊检查阳性率达到70%以上，药占比基本达标，甲类药品使用率较高。
3、医疗保险费用结算基本合规。大部分定点医疗机构能够严格按照规定标准收费，收费记账准确，财务统计及时规范，医疗资料保管完整，医疗信息管理系统维护及时，收费人员能按要求做好住院、普通门诊和门诊特殊病种的费用结算工作。
二、主要存在问题
1、大部分二级以上医院住院次均费用增幅过快，个人自付比增加，增加了参保人员负担。市人民医院、中医院的次均费用已超万元，市二院已接近万元。
2、个别医院政策宣传工作还不到位。宣传栏没有更新或更新不及时。个别医院医务人员学习医保政策活动较少，医保政策理解偏差，少数单位存在未按医保规定操作的情况。
3、部分医院住院管理不规范，降低入院指征、分解住院人次现象仍然存在，住院病历病程记录与医嘱不符。少数单位药占比超出50%。
4、用药、检查和收费不合理。一是滥用抗生素及活血化瘀中成药；二是过度检查、重复检查、虚增检查；三是部分医院医嘱记载内容与实际费用清单不一致，存在多收费乱收费现象；四是部分医院内部收费管理混乱，存在自立项目收费、超标准收费的现象。
5、门诊慢病服务有待加强。部分定点医疗机构未建立绿色通道，药品备药严重不足，患者看病取药手续繁杂，等候时间过久。
6、个别定点医疗机构剖宫产率较高，执行免费生育政策未完全到位。多收费、收错费的现象仍然存在。
三、要求
1、加强医保管理。各定点医疗机构要逐步提高对基本医疗保险管理工作的认识，强化医保管理，完善内部监管体系，规范医疗服务行为，严控各项指标；日常工作中要加强对医务人员的医保政策宣教，确保政策不折不扣落实到位。
2、落实整改措施。各定点医疗机构要加强对年度考核情况的整改，对照目前存在问题自查自纠。通过整改，规范内部管理，提升医疗质量和服务水平，为参保人员提供优质、高效医疗服务。
附件：2015年市直基本医疗保险定点医疗机构年度质量考核及资格年审情况一览表
六安市人力资源和社会保障局
